学校班级

学籍号

姓 名

性 别

申

请

理

由

⌒

附

证

明

︶

残疾等级或丧失运动能力情况：

申请日期：     年   月  日

                 学生家长证明签字：

学

校

审

核

意

见

公示时间：                       公示地点：

群众反映意见及查实情况：

初中阶段常规体检情况：

学校意见：

               校长签名：              年  月  日  学校公章：

上级核准

意见

                 年  月  日  公章：